Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5

                         Председателю

                         Межведомственной комиссии по использованию жилых

                         и нежилых помещений (зданий) г. Якутска

                         И.Г. Никифорову

                         от гражданина (ки)______________________________

                         (фамилия, имя и отчество)

                         паспорт ________________________________________

                                        (серия и номер паспорта,

                         ________________________________________________

                                    кем и когда выдан паспорт)

                         проживающего (ей) по адресу ____________________

                         ________________________________________________

                                        (адрес регистрации)

                             СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя и отчество)

     даю согласие _______________________________________________________

     (наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных  в  целях  получения

разрешительной   документации  на  перевод  жилого  помещения  в  нежилое

помещение   или  нежилого  помещения  в  жилое  помещение,  а  именно  на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  "О персональных данных",  со сведениями,  представленными  мной в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа местного самоуправления, подразделения)

     для участия в указанной подпрограмме.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

                                          _________  ____________________

                                          (подпись)  (фамилия и инициалы)

                                            "____" ______________ 20__ г.

                                                        (дата)

     Примечание. Согласие    на      обработку     персональных     данных

                 несовершеннолетних     лиц    подписывают   их   законные

                 представители.

ГАРАНТ:

Текст приложения N 5 приводится в соответствии с источником