Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к регламенту

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

ГАРАНТ:

В настоящем приложении приводится текст заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 28 апреля 2005 г. N 266

Образец для заполнения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     от Иванова Ивана Ивановича

     (указывается  наниматель,  либо  арендатор,  либо собственник жилого

помещения,  либо  собственники  жилого  помещения,  находящегося  в общей

собственности  двух  и  более лиц, в случае если ни один из собственников

либо  иных  лиц  не  уполномочен  в  установленном  порядке  представлять

интересы) 98 08 N 368745 выдан 1 ГОМ г. Якутска 01.01.1991 г.

     Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа  удостоверяющего  личность  (серия,  номер, кем и когда выдан),

место жительства, номер телефона

     Для   представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,

отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,  которая прилагается к

заявлению

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица  с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению

     Место нахождения жилого помещения:

     Республика  Саха (Якутия), г. Якутск, пр. Ленина, д. 1, корп. 1, кв.

1, 1 подъезд, 1 этаж

     (указывается    полный    адрес:    субъект   Российской  Федерации,

муниципальное  образование,  поселение,  улица,  дом,  корпус,  строение,

квартира, (комната), подъезд, этаж)

     Собственник (и) жилого помещения:

     Иванов Иван Иванович

     Прошу  разрешить  (переустройство,  перепланировку, переустройство и

перепланировку - нужное указать) перепланировку

     жилого  помещения,  занимаемого  на основании  (права собственности,

договора найма, договора аренды - нужное указать) права собственности

     согласно      прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок  производства  ремонтно-строительных работ с "01" марта 2013 г.

по "01" апреля 2013 г.

     Режим  производства  ремонтно-строительных  работ  с  10-00 по 18-00

часов в будние дни.

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией)

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по  договору  социального  найма  от "_____" _________________

_________ г. N _________

N п/п	Фамилия имя отчество	Документ удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     (указывается  вид  и  реквизиты  правоустанавливающего  документа на

переустраиваемое  и  (или)  перепланируемое  жилое  помещение  с отметкой

подлинник или нотариально заверенная копия)

     2.    Проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на ___ листах.

     3.  Технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ___ листах.

     4.  Заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  при  наличии заключения у заявителя в

случаях,  если  такое  жилое  помещение или дом, в котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории, культуры) на _________ листах.

     5.  Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения на 2 листах (при необходимости).

     6. Иные документы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (доверенности, выписки из уставов и другие)

     Подписи лиц, подавших заявление:

     "01" января 2013 г.   ________               Иванов И.И.

            Дата           подпись          расшифровка подписи заявителя

     "_____"_______20 г    ________         _____________________________

            Дата           подпись          расшифровка подписи заявителя

     "_____"_______20 г    ________         _____________________________

            Дата           подпись          расшифровка подписи заявителя

     "_____"_______20 г    ________         _____________________________

            Дата           подпись          расшифровка подписи заявителя

     При  пользовании  жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве стороны.

     При  пользовании  жилым  помещением  на  основании договора аренды -

арендатором

     При    пользовании    жилым  помещением  на  праве  собственности  -

собственником (собственниками)

     Документы представлены на приеме "01" января 2013 г.

     Входящий номер регистрации заявления N 01

     Выдана расписка в получении документов "01" января 2013 г.

     N 01

     Расписку получил "01" января 2013 г.

                                                        _________________

                                                        подпись заявителя

___________________________________________

должность

___________________________________________

ФИО должностного лица, принявшего заявление