Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
Департамента ветеринарии Республики
Саха (Якутия) по предоставлению
государственной услуги "Определение
зоосанитарного статуса свиноводческих
хозяйств, а также организаций,
осуществляющих убой свиней переработку
и хранение продукции свиноводства"

Главному государственному
ветеринарному инспектору
субъекта Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести обследование __________________ (наименование юридического (физического) лица), осуществляющего деятельность по (содержанию и разведению свиней, убою свиней, переработке продукции свиноводства, хранению продукции свиноводства) на предмет отнесения к компартменту ______________________________.

Полное наименование юридического лица (для физического лица - фамилия, имя, отчество): ___________________________________________________________________

Юридический адрес (если имеется): _______________________________________.

Фактический адрес места нахождения: _____________________________________.

Виды осуществляемой деятельности: ______________________________________.

Документ, удостоверяющий личность, и полномочия доверенного лица или представителя _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________ __________________________________________________________

С критериями компартментализации ознакомлен.

Собственная проверка хозяйства на соответствие критериям для отнесения к указанному компартменту проведена с положительным результатом. Гарантируем соответствие критериям, установленным Правилами определения зоосанитарного статуса свиноводческих хозяйств, а также организаций, осуществляющих убой свиней, переработку и хранение продукции свиноводства. Обязуемся извещать уполномоченные органы об изменениях в хозяйстве, влияющих на критерии и результаты компартментализации, в течение одного дня после их возникновения.

Приложения на ________ листах.

Я согласен на обработку персональных данных	Дата	Подпись заявителя
Способ получения справки

Заявление принято и выдана расписка-уведомление/заявление не принято и выдано уведомление об отказе в приеме заявления (нужное подчеркнуть)

Специалист
	(подпись) (Ф.И.О.)

"___" ______________ 201_ г.

_________________________________________________________________________ ___

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявлений ________________________________________

Перечень принятых документов:

1.

2.

3.

4.

Телефон специалиста отдела, у которого заявитель может получить информацию о стадии рассмотрения заявления ____________________________________

Способ получения справки _________________________________________

         Документы сданы:                      Документы приняты:

Дата: "___" ______________ 20__ г.     Дата: "___" ______________ 20__ г.

__________________________________     __________________________________

      (подпись)     (Ф.И.О.)                 (подпись)     (Ф.И.О.)