Приложение N 1. Заявление о включении в Реестр поставщиков социальных услуг Республики Саха (Якутия)

Приложение N 1
к Порядку формирования и ведения Реестра
поставщиков социальных услуг Республики Саха (Якутия)

Форма

     В    Комиссию    по    рассмотрению   обращений  юридических  лиц  и

индивидуальных  предпринимателей,  осуществляющих  деятельность  в  сфере

социального  обслуживания  населения,  в  целях  их  включения  в  Реестр

поставщиков социальных услуг Республики Саха (Якутия)

                                   Заявление

              о включении в Реестр поставщиков социальных услуг

                           Республики Саха (Якутия)

Прошу рассмотреть вопрос о включении ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (полное наименование поставщика социальных услуг с указанием

                        организационно-правовой формы)

     в  Реестр  поставщиков  социальных  услуг Республики Саха (Якутия) в

соответствии  с  Порядком  формирования  и  ведения  Реестра  поставщиков

социальных услуг Республики Саха (Якутия).

     Направляем  документы  для включения в Реестр поставщиков социальных

услуг Республики Саха (Якутия) и сообщаем следующие сведения:

1) полное наименование поставщика социальных услуг:

_________________________________________________________;

2) сокращенное наименование поставщика социальных услуг (если имеется):

_________________________________________________________;

3) ИНН поставщика социальных услуг (номер и дата регистрации):

_________________________________________________________;

4) ОГРН/ОГРНИП поставщика социальных услуг (номер и дата регистрации):

_________________________________________________________;

5) адрес местонахождения поставщика социальных услуг:

_________________________________________________________;

6) место предоставления социальных услуг:

________________________________________________________;

7) контактная информация (телефоны, адреса электронной почты):

________________________________________________________;

8) адрес официального  сайта  в  информационно-телекоммуникационной  сети

   "Интернет":

_______________________________________________________;

9) фамилия,  имя,  отчество   (последнее  -  при  наличии)   руководителя

   поставщика социальных услуг:

_______________________________________________________;

     Гарантируем,    что   наша  организация  не  находится  в  состоянии

ликвидации (банкротства).

     Гарантируем  незамедлительно сообщить в Комиссию о прекращении своей

деятельности.

     Гарантируем    представлять   в  Комиссию  информацию  об  изменении

сведений в течение 5 рабочих дней со дня таких изменений.

     Даем  согласие  на обработку и проверку достоверности и актуальности

данных, указанных в заявлении и в прилагаемых документах и сведениях.

     В  соответствии  с  установленным  порядком  к заявлению прилагаются

документы и сведения на листах по перечню:

     1)  сведения  о  поставщике  социальных услуг для включения в реестр

поставщиков социальных услуг;

     2) копии учредительных документов;

     3)  копия  свидетельства  о государственной регистрации юридического

лица (индивидуального предпринимателя);

     4)  копию  свидетельства о постановке поставщика социальных услуг на

учет в налоговом органе (выписка из ЕГРЮЛ, выписка из ЕГРИП);

     5)   документ,  подтверждающий  полномочия  руководителя  поставщика

социальных  услуг  (копия  решения  о  назначении  или  об избрании), а в

случае   подписания  заявления  уполномоченным  руководителем  поставщика

социальных    услуг    лицом    -  также  доверенность  на  осуществление

соответствующих  действий, подписанная руководителем и заверенная печатью

указанного  поставщика  социальных  услуг, или заверенная в установленном

федеральным законодательством порядке копия такой доверенности;

     6)  копии  лицензий,  имеющихся  у  поставщика социальных услуг (при

осуществлении  деятельности, требующей в соответствии с законодательством

Российской    Федерации    лицензирования),  заверенные  в  установленном

федеральным законодательством порядке.

__________________________________ _________/ __________________________/

(должность подписавшего заявление) (подпись)    (расшифровка подписи)

"___"   _________________  20___ г.

(дата подачи заявления)