Приложение N 1. Заявка (предложение) на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для формирования адресного перечня на проведение работ по благоустройству дворовых территорий в городском округе "город Якутск"

Приложение N 1
к Порядку и сроку представления,
рассмотрения и оценки предложений
заинтересованных лиц о включении
дворовой территории в
муниципальную программу

Форма
заявки (предложения) на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для формирования адресного перечня на проведение работ по благоустройству дворовых территорий в городском округе "город Якутск"

Дата: ___________________________________________________________________

Кому:

____________________________________________________________________ _____

(Организатор отбора)

Наименование участника отбора:

____________________________________________________________________ _____

Местонахождение участника отбора (юридический адрес и почтовый адрес, место жительства):

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица):

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Паспортные данные (для физического лица):

____________________________________________________________________ _____

Номер контактного телефона (факса):

____________________________________________________________________ _____

Изучив Порядок представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории в проект муниципальной программы "Формирование современной городской среды на территории городского округа "город Якутск" на 2018 - 2022 годы",

____________________________________________________________________ _____

(наименование участника отбора)

в лице __________________________________________________________________

              (наименование должности и Ф.И.О. лица, подписавшего заявку)

изъявляет желание участвовать в отборе территорий МКД.

Предлагаем включить _____________________________________________________

                              (адрес территории МКД)

К настоящей заявке прилагаются документы на _____ л.

Должность _______________________________________________________________

             (подпись) (фамилия, имя, отчество лица, подписавшего заявку)

Опись
документов, прилагаемых к заявке на участие в отборе (представляется в обязательном порядке)

N п/п	Название документа	Количество листов
1
2
3
4

Заявка зарегистрирована по адресу:

__________________________________

"__" ____________ 20__ года

в __________ час. __________ мин.

_____________________________

     (наименование должности)

______________/_______________/

(подпись) (расшифровка подписи)