Приложение N 4. Выписка из Реестра поставщиков социальных услуг Республики Саха (Якутия)

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 14 февраля 2019 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) от 24 января 2019 г. N 54-ОД

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Порядку формирования и ведения Реестра
поставщиков социальных услуг Республики Саха (Якутия)

С изменениями и дополнениями от:

24 января 2019 г.

Форма

Выписка N _________
из Реестра поставщиков социальных услуг Республики Саха (Якутия)

1	Полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг
2	Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиком социальных услуг
3	Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц)
4	Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг, официальный сайт
5	Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг
6	Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при наличии)
7	Сведения о формах социального обслуживания
8	Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг
9	Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг
10	Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания
11	Информация об условиях предоставления социальных услуг
12	Информация о результатах проведенных проверок
13	Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет

Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем.

____________________________	________________________/	_______________________/
(должность уполномоченного лица Министерства)	(подпись)	(расшифровка подписи)

"__" ____________ 20 __ г.