Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии на возмещение части затрат субъектов малого и (или) среднего предпринимательства, осуществляющих деятельность по присмотру и уходу за детьми дошкольного возраста, имеющих лицензию на осуществление образовательной деятельности по образовательным программам дошкольного образования на территории городского округа "город Якутск"

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий, направляемых
на возмещение части затрат субъектов малого и (или)
среднего предпринимательства,
осуществляющих деятельность по присмотру и уходу
за детьми дошкольного возраста на территории
городского округа "город Якутск"

                                                                    Форма

                              Заявление

      на предоставление субсидии на возмещение части затрат

      субъектов малого и (или) среднего предпринимательства,

        осуществляющих деятельность по присмотру и уходу за

        детьми дошкольного возраста, имеющих лицензию на

       осуществление образовательной деятельности по

        образовательным программам дошкольного образования на

           территории городского округа "город Якутск"

          _______________________________________________

              (указать полное наименование заявителя)

прошу    рассмотреть мою кандидатура на предоставление    субсидии     на

возмещение    части     затрат      субъектов малого и (или)     среднего

предпринимательства, осуществляющих деятельность по присмотру и уходу  за

детьми       дошкольного возраста, имеющих лицензию на      осуществление

образовательной    деятельности по образовательным программам дошкольного

образования на территории городского округа "город Якутск".

__________________________оказывает услуги по присмотру и уходу за детьми

дошкольного     возраста    с     реализацией образовательных программ по

дошкольному образованию.

                     Информационная карта

Наименование показателя	данные
Фактический адрес зданий и отдельно расположенных помещений, в которых оказываются услуги по присмотру и уходу за детьми дошкольного возраста и реализуется образовательная программа по дошкольному образованию
Вид и назначение зданий и помещений (учебно-лабораторные. административные и т.п.), их общая площадь (кв. км)
Форма владения, пользования (собственность, оперативное управление, аренда и т.п.) зданием (помещением). Реквизиты правоустанавливающих документов
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения
Реквизиты заключения органов государственного пожарного надзора
Штатная численность работников соискателя лицензии: - всего; - в т. ч. педагогические работники; из них: - штатные педагогические работники (без учета внешних); - педагогические работники, работающие на условиях штатного совместителя (внешние совместители); - педагогические работники, работающие на условиях почасовой оплаты труда.
Образовательный ценз педагогических работников: - доктора наук; - кандидаты наук; - лица без ученой степени, имеющие почетные звания; - лица с высшим профессиональным образованием; - лица со средним и начальным профессиональным образованием - мастера производственного обучения - лица со средним профессиональным образованием; - лица с начальным профессиональным образованием; - лица без профессионального образования.
Данные о реализуемой образовательной программе по дошкольному образованию
Количество детей

     Согласие    на    обработку    персональных  данных  в  соответствии

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных"  в  связи  с  получением  субсидии  на  возмещение  части  затрат

субъектов  малого  и  (или)  среднего предпринимательства, осуществляющих

деятельность  по  присмотру  и  уходу  за  детьми  дошкольного  возраста,

имеющих    лицензию  на  осуществление  образовательной  деятельности  по

образовательным    программам    дошкольного  образования  на  территории

городского округа "город Якутск"

     Приложение:

     1.  копия  свидетельства  о внесении записи в единый государственных

реестр    юридических    лиц    или    в  единый  государственных  реестр

индивидуальных предпринимателей;

     2. копия свидетельства о постановке на налоговый учет;

     3. копия устава (для юридических лиц);

     4.  выписка  из  Единого  государственного  реестра юридических лиц,

выданной  не  позднее  шести месяцев до дня подачи заявки (представляется

оригинал или нотариально заверенная копия);

     5.    письмо    из    Росстата,  подтверждающего  вид  экономической

деятельности;

     6.    копия  паспорта  индивидуального  предпринимателя  либо  копия

паспорта  лица,  имеющего  право  действовать  без  доверенности от имени

юридического лица;

     7.    копия   документа,  подтверждающего  назначение  на  должность

руководителя  организации,  или  доверенность,  подтверждающую полномочия

физического  лица  на  подписание договоров, соглашений от лица участника

конкурсного отбора;

     8.  справка  о  состоянии  расчетов  по  налогам, страховым взносам,

сборам,  пеням и штрафам организаций и индивидуальных предпринимателей со

сроком выдачи не более одного месяца на момент подачи заявки;

     9.  копии  правоустанавливающих  документов  на имущество, в которых

оказываются услуги по присмотру и уходу за детьми;

     10. копия санитарно-эпидемиологического заключения;

     11. копия заключения органов пожарного надзора;

     12.  согласие  на проверку органом государственного (муниципального)

финансового   контроля  проверок  соблюдения  целей,  условий  и  порядка

предоставления субсидий;

     13.  копии документов, подтверждающих наличие у работников субъектов

малого    и    (или)    среднего   предпринимательства  профессионального

образования:

     14.  согласие  на проверку органом государственного (муниципального)

финансового   контроля  проверок  соблюдения  целей,  условий  и  порядка

предоставления субсидий.

                                    ______________/_____________________/

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

                                                   "__"________20__г.