Приложение N 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на движение по
автомобильным дорогам тяжеловесного
и (или) крупногабаритного
транспортного средства

       Реквизиты заявителя

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

_____________________

______________________________________________

_______________________________________

(наименование, адрес (местонахождение) -

для юридических лиц, Ф.И.О.,

адрес места жительства - для

индивидуальных предпринимателей

и физических лиц)

Исх. от ___________ N ___________________

поступило в _____________________________

дата _____________ N ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок		с					по
На количество поездок
Характеристика груза:		Делимый		да					нет
Наименование*					Габариты					Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)				Масса тягача (т)					Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями
Нагрузка на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда)
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)						(Ф.И.О.)

------------------------------

* В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).