Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на движение по
автомобильным дорогам тяжеловесного
и (или) крупногабаритного
транспортного средства

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", зарегистрирован__ по адресу: _____________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                   (наименование документа, N сведения о

                             дате выдачи документа и выдавшем его органе)

(Вариант: ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован__ по адресу: ___________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                   (наименование документа, N сведения о

                             дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "___" ___________ ____ г. N ___ (или   реквизиты    иного

документа, подтверждающего полномочия представителя)

в целях ________________________________________________________________,

                            (указать цель обработки данных)

даю согласие ___________________________________________________________,

                  (указать наименование или Ф.И.О. оператора,

             получающего согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

(Вариант: ______________________________________________________________,

       (указать наименование или Ф.И.О. лица, осуществляющего обработку

           персональных данных по поручению оператора, если обработка

                             будет поручена такому лицу)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно: ________________________

_________________________________________________________________________

  (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                    согласие субъекта персональных данных)

то есть на совершение действий, предусмотренных  п. 3 ст. 3  Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме*(1).

"____" ____________ _____ г

_________________________________________________________________________

Субъект персональных данных:

________________/__________________

    (подпись)         (Ф.И.О.)

Информация для сведения:

*(1) Согласно п. 8 ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласие в письменной форме субъекта персональных данных на обработку его персональных данных должно включать в себя, в частности, срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом.