Приложение N 5. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на ввод объекта в эксплуатацию"

С изменениями и дополнениями от:

24 сентября 2019 г.

АКТ
осмотра здания, сооружения

город Якутск                                от "___" _________ 201__ года

                                                   "___" часов "___" мин.

Настоящий акт составлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества, должности специалистов уполномоченного органа,

        ответственных за проведение осмотра зданий, сооружений)

На основании заявления о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

"вх. N ______________"     от     "___"      ______  20  _______     года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объект осмотра:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование здания, сооружения, его место нахождения)

Реквизиты разрешения на строительство и дата выдачи: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о застройщике:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  градостроительном  плане  земельного  участка  на  основании

которого выдано разрешение на строительство:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (номер и дата выдачи градостроительного плана земельного участка)

Сведения о земельном участке:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(кадастровый номер, вид  разрешенного  использования, площадь  земельного

участка,   сведения  о  правообладателе  земельного  участка,  вид  права

                                  владения)

Сведения о проектной документации на основании которого выдано разрешение

на строительство:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (шифр, дата, разработчик)

При осмотре установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (подробное описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра)

Сведения об измерительных инструментах и оборудований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выявлены (не выявлены) нарушения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (в случае выявления указываются нарушения)

Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При осмотре присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, должность)

Приложения к акту:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (материалы фотофиксации осматриваемого здания, сооружения и иные

        материалы, предоставленные оформленные в ходе осмотра)

Подпись лица, составившего акт:

__________________             ___________________

     (подпись)                        (ФИО)

Подписи членов комиссии:

__________________             ___________________

     (подпись)                        (ФИО)

__________________             ___________________

     (подпись)                        (ФИО)

__________________             ___________________

     (подпись)                        (ФИО)

__________________             ___________________

     (подпись)                        (ФИО)

Подпись застройщика:

__________________             ___________________

     (подпись)                        (ФИО)

Подписи присутствующих лиц:

__________________             ___________________

     (подпись)                        (ФИО)

__________________             ___________________

     (подпись)                        (ФИО)

__________________             ___________________

     (подпись)                        (ФИО)

__________________             ___________________

     (подпись)                        (ФИО)

Руководитель аппарата

П.Н. Кириллин