Приложение 6. Заявление о выдаче дубликата сертификата на республиканский материнский капитал "Семья"

Приложение 6

форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата сертификата на республиканский материнский капитал "Семья"

_________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

2. Место рождения _______________________________________________________

                       (республика, край, область, населенный пункт)

3. Паспорт гражданина Российской Федерации ______________________________

                                              (номер и серия

_________________________________________________________________________

               документа, кем и когда выдан)

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

Прошу выдать мне дубликат сертификата на республиканский материнский

капитал "Семья" взамен испорченному, утраченному сертификату

                         (нужное подчеркнуть)

на республиканский материнский капитал "Семья" серии _____ номера ______,

выданному "___" __________ 20___ г. на основании решения ________________

_________________________________________________________________________

        (наименование управления социальной защиты населения и труда)

от "___" __________ 20___ г. N ______, в связи с ________________________

                        (указываются дата и номер решения)

_________________________________________________________________________

указываются причины порчи или утраты сертификата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________ ______________________________________

        (дата)              (подпись заявителя)