Приложение N 1. Форма заявки на участие в конкурсе на соискание грантов главы городского округа "Город Якутск" на поддержку общественно значимых проектов

Приложение N 1
к Положению

ФОРМА
заявки на участие в конкурсе на соискание грантов главы городского округа "Город Якутск" на поддержку общественно значимых проектов

Полное наименование некоммерческой организации

НАЗВАНИЕ ПРОЕКТА
НОМИНАЦИЯ (согласно п. 1.4 Порядка)
Информация об организации
1.	Сокращенное наименование некоммерческой организаций
2.	Дата регистрации организации
3.	ИНН
4.	Юридический адрес организации
5.	Фактический адрес организации (если не совпадает с юридическим адресом)
6.	Телефон/факс
7.	Электронная почта
8.	Фамилия, имя, отчество, должность руководителя организации, контактный номер телефона
9.	Фамилия, имя, отчество руководителя проекта, контактный номер телефона
10.	Фамилия, имя, отчество бухгалтера проекта, контактный номер телефона
11.	Информация об организации и ее деятельности
12.	Номер расчетного счета
13.	Наименование банка
14.	Банковский идентификационный код (БИК)
15.	Номер корреспондентского счета
16.	Код причины постановки на учет (КПП)
17.	Дата заполнения заявки
18.	Ф.И.О., подпись руководителя организации, заверенная печатью.

Описание проекта
1.	Название проекта
2.	Номинация
3.	Общая сумма проекта
4.	Запрашиваемая сумма
5.	Вклады участников (в том числе не финансовые)
6.	Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект (не более 1 страницы)
7.	Основные цели и задачи проекта
8.	Основные целевые группы, на которые направлен проект, количество благополучателей
9.	Сроки реализации
10.	Механизм и поэтапный план реализации проекта (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)
11.	Смета проекта (общая сумма; собственные средства; привлеченные и запрашиваемые)
12.	Медиаплан освещения проекта в СМИ.