Приложение N 4. Отчет о достижении установленных при предоставлении гранта значений показателей результата(ов) предоставления гранта

Приложение N 4
к Соглашению
от "__" _________ 20_____ г.

Отчет о достижении установленных при предоставлении гранта значений показателей результата(ов) предоставления гранта <1>

КОДЫ

по состоянию на" __" _____________ 20__ года

Дата

Наименование Получателя __________________________________________________________ Наименование органа ГРБС ____________________________________________

ИНН

Глава по БК

по БК

Наименование мероприятия<2>

Наименование показателя<3>

Код строки

Единица измерения по ОКЕИ

Конечный результат

Промежуточный результат

Отклонение от планового показателя

значение

дата достижения

значение

дата достижения

величина отклонения

процент, %

причина отклонения

наименование

код

плановое

фактическое<4>

плановая

фактическая<5>

плановое

фактическое

плановая

фактическая

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Количество привлеченных добровольцев

Количество граждан, принявших участие в реализации проекта

Получатель _______________ ______________________________________________

               (подпись)                  (расшифровка подписи)