Приложение N 1. Заявление о выплате социального пособия на погребение

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Саха (Якутия) по предоставлению
государственной услуги "Выплата
социального пособия" на погребение"

 _______________________________________________________________________

   (наименование Управлений социальной защиты населения и труда при

  Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия)

Заявление
о выплате социального пособия на погребение

1. ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

2. Проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________

                                     (указывается почтовый адрес места

                                        жительства, места пребывания,

                                        Фактического местонахождения)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

3. Представленные документы по основаниям (отметить):

в случае, если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером:		в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности:
	справка о смерти установленной формы, выданной органами записи актов гражданского состояния - (при подаче заявления в через ЕПГУ и (или) РПГУ заявителями предоставляются подлинник справки в Управление в течение 5 рабочих дней со дня подачи заявления, которые после сверки возвращаются заявителю)		справка о рождении ребенка, родившегося мертвым, установленной формы, выданной органами записи актов гражданского состояния (при подаче заявления в через ЕПГУ и (или) РПГУ заявителями предоставляется подлинник справки в Управление в течение 5 рабочих дней со дня подачи заявления, которые после сверки возвращаются заявителю)

4. Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение

_________________________________________________________________________

                       (ф.и.о. умершего)

Дата смерти ___________________ Место смерти ____________________________

___________________________ линия отреза ________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________________________

Регистрационный номер заявления	перечень принятых документов
	Дата приема заявления	ФИО специалиста	Подпись специалиста	Контактный телефон

5. Прошу перечислить социальное пособие на погребение на лицевой счет:

Реквизиты счета заявителя, открытого в российской кредитной организации (наименование, номер лицевого счета)

Наименование банка: _______________________________________________ Номер лицевого счета:

Или:

прошу выплатить пособие на погребение через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указываются реквизиты для перечисления)

_________________________________________________________________________

		Дата			Подпись заявителя

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я _______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

законный представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

согласен  на   обработку  Министерством  труда  и  социального   развития

Республики  Саха  (Якутия)  (оператор  обработки  персональных   данных).

Управлением  Министерства труда я социального  развития  Республики  Саха

(Якутия) в улусах (районах) и г. Якутске

_________________________________________________________________________

                        (наименование Управления)

предоставленных  мною  персональных  данных  для   получения  социального

пособия на погребение сроком на 6 лет.  Согласие может быть отозвано мною

в письменной форме.

		Дата			Подпись заявителя