Приложение N 3. Акт обследования условий материально-бытового положения малоимущей семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)

Акт
обследования условий материально-бытового положения малоимущей семьи (одиноко проживающего гражданина)
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, обратившегося за оказанием государственной социальной помощи на основе социального контракта, подпись, дата)

Дата проведения обследования "____" ______________ 20___ года

Обследование условий семейного и материально-бытового положения гражданина, обратившегося за оказанием государственной социальной помощи на основе социального контракта, проведено по адресу его фактического проживания:

_________________________________________________________________________

(адрес)

1. Граждане, проживающие по данному адресу (Ф.И.О., дата рождения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Характеристика обследуемого жилья (комната в коммунальной квартире, частный дом, квартира в многоквартирном доме, др.) и качество жилого помещения (дом: кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный, требующий ремонта; комнаты: сухие, светлые, проходные, пр.):

3. Площадь жилого помещения: общая ________ кв. м, жилая _______ кв. м, число комнат: ________, благоустройство жилого помещения (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, и т.д.):

4. Наличие в жилом помещении необходимых предметов мебели и обстановки:

________________________________________________________________________.

5. Наличие предметов первой необходимости (хозяйственно-бытовые принадлежности, бытовая техника, др.): ____________________________________

6. Наличие подсобных помещений, хозяйственных построек, их характеристика: _____

________________________________________________________________________.

7. Наличие личного подсобного хозяйства (его характеристика, как используется):

8. Обеспеченность семьи продуктами питания:

________________________________.

9. Характер взаимоотношений в семье (психологический климат:

благополучный, асоциальный): _____________________________________________.

Заключение по результатам обследования:

1) выявленные трудности (проблемы) семьи:

2) возможности, потенциал семьи по выходу на более высокий уровень жизни:

     Обследование проведено специалистами: ______________________________

                                (указывается наименование органа)

_________________________ _______________ _______________________________

        (должность)            (подпись)       (расшифровка подписи)

_________________________ _______________ _______________________________

        (должность)            (подпись)       (расшифровка подписи)

С актом ознакомлен:

(Ф.И.О. гражданина, обратившегося за оказанием государственной социальной помощью на основе социального контракта, подпись, дата)