Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи на основе социального контракта на преодоление трудной жизненной ситуации

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа социальной защиты населения и труда

  при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате государственной социальной помощи на основе социального контракта на преодоление трудной жизненной ситуации

от ______________________________________________________________________

                      (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

проживающего по адресу __________________________________________________

фактически проживающего _________________________________________________

Контактный телефон _______________________ N СНИЛС ______________________

ИНН ________________________________________________

Прошу назначить мне (моей семье) государственную   социальную  помощь  на

основе социального контракта на реализацию следующих мероприятий:

________________________________________________________________________;

перечислением на счет, реквизиты которого приложены к настоящему заявлению.

Сообщаю сведения о составе семьи*:

N п/п	Ф.И.О.	Дата	Степень родства	Основное занятие, место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся	Адрес места жительства (пребывания)	Образование для лиц старше 15 лет
1.
2.

* Указываются данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Обязуюсь безотлагательно известить Управление социальной защиты населения и труда при МТ и СР РС (Я) _____________________ улуса (района), города о наступлении обстоятельств, влияющих на изменение предоставления государственной социальной помощи на основе социального контракта, в течение десяти рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств.

"___" _____________ 20____ г. _________________ _______________________

        (дата)                       (подпись)   (расшифровка подписи)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности по статье 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации за представление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений при получении государственной социальной помощи на основе социального контракта, а также за умолчание о фактах, влекущих прекращение выплат по указанному контракту

                                          _______________________

                                                  (подпись)

Предупрежден(а) о  том, что   при   невыполнении   условий    социального

контракта, не имею права претендовать  на   государственную    социальную

помощь в течение 2-х лет: _______________________

                                 (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.
2.
3.
и т.д.

"___" _____________ 20____ г.  _________________  _______________________

          (дата)                  (подпись)        (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Должность, подпись, расшифровка подписи специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр.

Регистрационный номер	Принял
	Дата приема заявления	Должность, подпись, расшифровка подписи специалиста