Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Гриф изменен с 14 марта 2021 г. - Указ Главы Республики Саха (Якутия) от 2 марта 2021 г. N 1693

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку осуществления
единовременных компенсационных
выплат медицинским работникам (врачам,
фельдшерам, а также акушеркам
и медицинским сестрам фельдшерских
и фельдшерско-акушерских пунктов),
прибывшим (переехавшим)
на работу в сельские населенные пункты,
либо рабочие поселки, либо поселки
городского типа, либо города с населением
до 50 тысяч человек, расположенные на
территории Республики Саха (Якутия)

С изменениями и дополнениями от:

6 апреля 2020 г., 2 марта 2021 г.

                    Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия)

                    -----------------------------------------------------

                              (наименование государственного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

                           (наименование учреждения, должность)

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в связи с прибытием (переездом) на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с численностью населения до 50 тысяч человек.

С условиями и порядком предоставления единовременной компенсационной выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

Даю свое согласие Министерству здравоохранения Республики Саха (Якутия) на обработку и передачу моих персональных данных третьим лицам для действий, связанных с предоставлением мне единовременной денежной компенсации.

Мне известно, что в случае нарушения мной условий предоставления единовременной компенсационной выплаты, предоставленные средства подлежат возврату на соответствующий счет Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) в установленном порядке.

Подпись заявителя: _______________________________________

Дата "__" ____________  г.