Приложение N 3. Заявление о предоставлении выписки из Реестра поставщиков социальных услуг Республики Саха (Якутия)

Приложение N 3
к Порядку формирования и ведения Реестра
поставщиков социальных услуг Республики Саха (Якутия)

                                                                    Форма

                                Министерство труда и социального развития

                                                 Республики Саха (Якутия)

                                от ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (Ф.И.О. гражданина, наименование

                                        юридического лица или Ф.И.О.

                                      индивидуального предпринимателя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (почтовый адрес гражданина,

                                    юридического лица или индивидуального

                                              предпринимателя)

                               Заявление

   о предоставлении выписки из Реестра поставщиков социальных услуг

                       Республики Саха (Якутия)

Прошу   предоставить   выписку  из  Реестра  поставщиков социальных услуг

Республики Саха (Якутия) в отношении поставщика(ов) социальных услуг

_________________________________________________________________________

           (полное наименование поставщика социальных услуг)

Заявитель __________________ / _____________________________/

                               (подпись, расшифровка подписи)

"___" __________________ 20 ___ г.                (дата подачи заявления)