Приложение N 3. Заявка о предоставлении субсидии

Приложение N 3
к Порядку, утвержденному
постановлением Правительства
Республики Саха
N 218-ОД от 20 мая 2021 г.

                                Директору ГКУ РС (Я) "Агентство субсидий"

                                _________________________________________

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

                                                                 От кого:

                                _________________________________________

              (наименование организации, индивидуального предпринимателя)

                                    ОГРН ____________ ИНН _______________

                                _________________________________________

                                          (юридический и почтовый адреса)

                                                    _____________________

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

                                _________________________________________

                                                                (телефон)

                                _________________________________________

                 банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявка
о предоставлении субсидии

     Просим предоставить  субсидию на возмещение  недополученных доходов/

финансовое  обеспечение  затрат  организациям,  оказывающим  коммунальные

услуги в связи с установлением льготных тарифов на коммунальные услуги на

период с "___" ____________ _____ года по "___" ______ ____ года, так как

__________________________________________________ оказывает коммунальные

(наименование организации, индивидуального предпринимателя)

услуги льготной категории потребителей в ________________________________

                                 (наименование населенного пункта, улуса)

по государственным  регулируемым тарифам.  К заявке прилагаются следующие

документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ...

Обязуюсь обо всех изменениях в предоставленных документах и сведениях сообщать в ГКУ РС (Я) "Агентство субсидий".

Выражаем согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемом участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором, а также согласие на обработку персональных данных (для физического лица)

____________                                       /____________________/

(должность)                          (подпись)         (Фамилия И.О.)

"___" ____________ 20___ г.