Приложение N 4. Заявление о предоставлении выплаты на осуществление капитального ремонта

Приложение N 4
к Правилам предоставления
гражданам выплат на приобретение,
строительство или осуществление
капитального ремонта жилых
помещений в связи с утратой
или повреждением жилых помещений
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера,
а также в результате террористических
актов и (или) при пресечении
террористических актов
правомерными действиями

     Главе муниципального образования

_________________________________________________________________________

от _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

 ________________________________________________________________________,

                      (указать адрес регистрации)

проживающего по адресу: _________________________________________________

                                   (указать адрес проживания)

___________________________ серия _________________ номер ______________,

                       (документ, удостоверяющий личность)

кем выдан, дата выдачи _________________________________________________,

СНИЛС __________________________________________________________________,

контактный телефон: _____________________________________________________

Заявление
о предоставлении выплаты на осуществление капитального ремонта

     Прошу предоставить выплату на капитальный ремонт жилого помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество собственника, собственников<*> поврежденного

                         жилого помещения)

в связи с повреждением жилого помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

          (указывается адрес поврежденного жилого помещения)

принадлежащего  на   праве   собственности, общей   собственности (нужное

подчеркнуть).

     Подтверждаю(ем)  соответствие  меня (нас) требованиям, установленным

пунктом  1.3  Правил  предоставления  выплат  гражданам  на приобретение,

строительство  или  осуществление  капитального ремонта жилых помещений в

связи    с    утратой  или  повреждением  жилых  помещений  в  результате

чрезвычайных  ситуаций  природного  и  техногенного  характера, а также в

результате    террористических    актов    и    (или)    при   пресечении

террористических актов правомерными действиями.

                                                   ______________________

                                                     (подпись гражданина)

     Я    подтверждаю  достоверность  и  полноту  настоящих  сведений.  В

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку моих персональных

данных<**>.

_______________________________________________ ___________ _______________

       (Ф.И.О.)      (подпись)    (дата)

_______________________________________________ ___________ _______________

      (Ф.И.О.<*>)   (подпись)    (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

_________________________________________________________________________

2)

_________________________________________________________________________

3)

_________________________________________________________________________

4)

_________________________________________________________________________

5)

_________________________________________________________________________

     Заявление принято

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., должность специалиста муниципалитета, дата)       (подпись)

     В приеме заявления и документов отказано в связи с непредставлением:

_________________________________________________________________________

             (указывается перечень непредставленных документов)

_______________________________________________________________ _________

  (Ф.И.О., должность специалиста муниципалитета, дата)     (подпись)

------------------------------

<*> Иные собственники при совместной подаче заявления.

<**> Согласие на обработку персональных данных дают все совершеннолетние собственники жилого помещения. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных собственников подписывают их законные представители.