Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение  кандидатом  в  (на)

(наименование   органа,   должности)  города  Энска   от   избирательного

объединения  (избирательного  блока)  "Голос  России"  по  одномандатному

избирательному округу N ___ гражданина Российской Федерации Иванова Ивана

Ивановича, родившегося 3 марта 1961 года, работающего директором  средней

школы  N  1  города Энска, проживающего в городе Энске,  являющегося  (не

являющегося) членом______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать  принадлежность либо непринадлежность к партиям или общественным

объединениям (кандидат вправе указать свою принадлежность не более чем  к

одному  общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем  за

год до дня голосования)

N п/п	Фамилия, имя отчество	Дата рождения (в возрасте 18 лет, число и месяц рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Дата проставления подписи	Подпись
1.
2.

    Подписной лист удостоверяю:__________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                          собирающего подписи)

(Подпись и дата ее проставления)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения, избирательного

блока___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

 (Подпись и дата ее проставления)