Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист

Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом на должность Губернатора

Магаданской области гражданина Российской Федерации

родившегося____________________________________________________________________________

работающего____________________________________________________________________________

проживающего в_________________________________________________________________________

являющегося (не являющегося) членом ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(указать  принадлежность либо непринадлежность к партиям или общественным объединениям

  (кандидат вправе указать свою принадлежность не более чем  к одному общественному

   объединению, зарегистрированному не позднее чем за год до дня голосования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рождения	Адрес места жительства, в т.ч. наименование муниципального образования	Серия и N паспорта или удостоверение личности, его заменяющего	Дата подписания	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю:____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

       (фамилия,  имя,  отчество, место жительства, серия и номер  паспорта  или

                   заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения (блока):_____________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество, место жительства, серия и номер  паспорта  или

 заменяющего  его  документа уполномоченного представителя  избирательного объединения)

(Подпись и дата)

Примечание: В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства, это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.".