Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист
Выборы депутатов Магаданской областной Думы
" __ " ______ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

областной  Думы  от  избирательного  объединения  (избирательного  блока)

_____________________ по  одномандатному  избирательному  округу    N____

Ф.И.О   ________________________________________________________________,

родившегося   __________________________________________________________,

работающего   __________________________________________________________,

проживающего ________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа дата выдачи	Подпись и дата внесения
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего  подписи,

его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     уполномоченный представитель  избирательного  блока,  избирательного

объединения (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и  дата  ее

внесения)

_________________________________________________________________________

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами Уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.