Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист
Выборы депутатов Магаданской областной Думы
" __ " _________ ____ года
(областной список кандидатов заверен Избирательной комиссией
Магаданской области "___" _______ года)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  областного  списка

кандидатов  в  депутаты  областной  Думы  от  избирательного  объединения

(избирательного     блока)___название     избирательного     объединения,

избирательного блока ___________ во главе которого находятся:

1. Ф.и.о.,дата рождения, место работы,  должность  (род  занятий),  место

жительства

2. Ф.и.о.,дата рождения, место работы,  должность  (род  занятий),  место

жительства

3. Ф.и.о.,дата рождения, место работы,  должность  (род  занятий),  место

жительства

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата внесения
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

     ________________________________________________________________ __

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего  подписи,

его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     уполномоченный представитель  избирательного  блока,  избирательного

объединения (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и  дата  ее

внесения)

_________________________________________________________________________

Примечание. В случае наличия у канд