Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Магаданской области

"О Референдуме Магаданской области"

от 7 июля 2003 г. N 371-ОЗ

Подписной лист

     (наименование районного муниципального образования Магаданской

области, где проводится сбор подписей участников Референдума)

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативную    группу,

выступившую с инициативой проведения Референдума с вопросом (вопросами)

     "_______________________________________________________________

     __________________________" и зарегистрированную

     (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N______, выданное "_____"__________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер )	Дата внесения подписи	Подпись

      Подписной лист удостоверяю:________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

_________________________________________________________________________

номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     _________________________________________

                         (подпись и дата ее внесения)

      Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

_________________________________________________________________________

номер паспорта или документа, его заменяющего, уполномоченного

_________________________________________________________________________

   представителя инициативной  группы по проведению Референдума)

                   ___________________________________

                         (подпись и дата ее внесения)