Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Магаданской области

"О Референдуме Магаданской области"

Подписной лист
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(наименование области Российской Федерации, где проводится сбор подписей
участников Референдума)

    Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую  с

инициативой   проведения   местного  Референдума  с   вопросом   (вопросами)

"__________________________________________________________________________"

и зарегистрированную _______________________________________________________

____________________________________________________________________________

       (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

    Регистрационное свидетельство N _____, выданное "___" ___________

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю:_________________________________________________

____________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

____________________________________________________________________________

     серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

                                  подписи)

                                                   _________________________

                                                (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

____________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

               номер паспорта или заменяющего его документа

____________________________________________________________________________

  уполномоченного представителя инициативной группы по проведению местного

                                Референдума)

                                                        ____________________

                                                (подпись и дата ее внесения)

Губернатор Магаданской области

В.И.Цветков