Приложение. Подписной лист

Приложение

к закону Магаданской области

"О местном референдуме в Магаданской области"

от 10 июля 2002 г. N 252-ОЗ

                             Подписной лист

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования Магаданской области,

      где проводится сбор подписей участников местного референдума)

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативную    группу,

выступившую  с  инициативой проведения местного  референдума  с  вопросом

(вопросами) "___________________________________________________________"

 зарегистрированную_____________________________________________________

                             (наименование органа, выдавшего

                              регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N_____, выданное "___"________________

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Адрес места жительства

Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)

Дата внесения подписи

Подпись

     Подписной                      лист                     удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

                          серия и номер паспорта

         или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                        _________________________________

                                           (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, адрес места

     жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или документа,

_________________________________________________________________________

                     его заменяющего, уполномоченного

  представителя инициативной группы по проведению местного референдума)

                                        _________________________________

                                           (подпись и дата ее внесения)