Приложение. Подписной лист

Приложение

к постановлению Магаданской областной Думы

от 9 апреля 1998 г. N 101

Подписной лист

    Поддержки гражданской инициативы инициативной группы жителей

 Магаданской области, зарегистрированной Магаданской областной Думой

    по внесению в областную Думу проекта законодательного акта о   

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или удостовере- ние личности его заменяющее	Дата подписания	Подпись
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

        или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

      (Подпись и дата)

      Уполномоченный инициативной группы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

       или заменяющего его документа уполномоченного представителя

                          инициативной группы)

      (Подпись и дата)