Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение по избирательному округу N _____

избирательным объединением (избирательным блоком)_______________________________

кандидатом  в  депутаты Магаданской областной  Думы  жителя  Магаданской области

родившегося____________________________________________________________________,

работающего____________________________________________________________________,

проживающего в_________________________________________________________________.

являющегося (не являющегося) членом_____________________________________________

________________________________________________________________________________

     указать принадлежность либо непринадлежность к партиям или общественным

                объединениям (при членстве в нескольких партиях,

                     общественных объединениях-указать все)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства,в том числе наименован. муницип. обр.	Серия и номер паспорта или удостов. личн. его заменяющ.	Дата подписания	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю:________________________________________________

________________________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

                     заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения (блока) либо

кандидат в депутаты:

________________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

                 паспорта или заменяющего его документа)

     (Подпись и дата)