Приложение N 5. Свидетельство об уплате налога с вмененного дохода, полученного от осуществления _________________

Приложение N 5

к Закону Магаданской области

от 29 марта 1999 г. N 62-ОЗ

                             Серия                           N

Свидетельство

      об уплате  единого  налога  с  вмененного  дохода,   получаемого от

      осуществления

      ____________________________________________________________________

      (вид деятельности)

      _____________________________________________________________________

      (наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя)

      Идентификационный налоговый номер

      ________________________________

      Юридический адрес / почтовый адрес

      Наименование обслуживающих банков               Номера счетов:

      и их местонахождение:

      ________________________________         _______________________

      ________________________________         _______________________

      ________________________________         _______________________

      Виды осуществляемой деятельности      Численность работающих по

                                             каждому виду деятельности

      ______________________________         _______________________

      ______________________________         _______________________

      ______________________________         _______________________

      Расчет единого налога на вменяемый доход, получаемый от осуществления

      ______________________________

      __________________________________________________________________

      ____________

      (вид деятельности)

      за период с "___"______________199__г. по "____"____________199__г.

Место деятельности	Количественное выражение физического показателя, единиц	Базовая доходность на единицу физического показателя, рублей	Понижающие коэффициенты	Повышающие коэффициенты	Размер вмененного дохода (гр. 2 х 3 х 4x5)	Сумма единого налога (гр. 6х 0,2), рублей
1	2	3	4	5	6	7

      Единый налог на вменяемый доход, получаемый от осуществления

      ________________________________

      ________________________________________________________

      ______________

                              (вид деятельности)

      за период с "___"___________199__г. по "___"____________199__г.

      в сумме

      _____________________________________________________(прописью)рублей

      уплачен.

      Руководитель государственной налоговой инспекции

      ___________________

      ___________________            _________________

      (подпись)

      (Ф.И.О.)                           М.П.

      "___"_____________1999 год