Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение  избирателем, инициативной

группой избирателей по избирательному округу N _________________________________

давшего  согласие баллотироваться кандидатом  в  депутаты  Магаданской областной

Думы жителя Магаданской области

родившегося____________________________________________________________________,

работающего____________________________________________________________________,

проживающего в_________________________________________________________________,

являющегося (не являющегося) членом_____________________________________________

________________________________________________________________________________

    (указать принадлежность либо непринадлежность к партиям или общественным

                    объединениям (при членстве в нескольких партиях,

                         общественных объединениях-указать все)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства, в том чис. наименован. муницип. обр.	Серия и номер паспорта или удостов. личн. его эаменяющ.	Дата подписания	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю:________________________________________________

________________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

               заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный   представитель    инициативной    группы  избирателей  либо

избиратель, выдвинувший кандидата, либо кандидат в депутаты:____________________

________________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

                 паспорта или заменяющего его документа)

     (Подпись и дата)