Приложение N 1. Подписной лист кандидатов на выборы по списку от избирательного объединения, избирательного блока

Приложение N 1

к Закону Магаданской области

от 12 февраля 1997 г. N 21-ОЗ

Подписной лист

Выборы депутатов Магаданской областной Думы
" __ " _________ ____ года

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в   депутаты

областной   Думы   по  избирательному  округу N__________________________

Ф.И.О___________________________________________________________________,

родившегося_____________________________________________________________,

работающего_____________________________________________________________,

проживающего____________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения

   Подписной лист удостоверяю:___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата

 выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

           его собственноручная  подпись и  дата ее внесения)

   Кандидат в депутаты:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание:

     В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной  судимости  в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование  (наименования