Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист

Мы  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение   кандидатом  на  должность

Губернатора     Магаданской      области     гражданина    Российской  Федерации

_______________________________________________________________________________,

родившегося____________________________________________________________________,

работающего_____________________________________________________________________

проживающего в ________________________________________________________________,

являющегося (не являющегося) членом_____________________________________________

________________________________________________________________________________

     указать принадлежность либо непринадлежность к партиям или общественным

               объединениям   (при   членстве   в   нескольких   партиях,

                        общественных объединениях - указать все)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (инициалы )	Дата рождения	Адрес места жительства в том чис. наименован. муницип.обр.	Серия и номер паспорта или удостов. личн. его эаменяющ.	Дата подписания	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяющий___________________________________________________

________________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта,

           или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

Уполномоченный представитель кандидата:_________________________________________

________________________________________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серил и номер паспорта или

            заменяющего его документа уполномоченного представителя)

     (Подпись и дата)