Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением блоком

________________________________________________________________________________

кандидатом   на    должность  Губернатора     Магаданской  области    гражданина

Российской Федерации __________________________________________________________,

родившегося ___________________________________________________________________.

работающего____________________________________________________________________,

проживающего в ________________________________________________________________.

являющегося (не являющегося) членом_____________________________________________

________________________________________________________________________________

   указать принадлежность либо непринадлежность к партиям или общественным

                 объединениям (при членстве в нескольких партиях,

                      общественных объединениях-указать все)

N П/П	Фамилия, имя, отчество (инициалы )	Дата рождения	Адрес места жительства в том чис. наименован. муницип.обр.	Серия и номер паспорта или удостов. личн. его эаменяющ.	Дата подписания	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяющий:__________________________________________________

________________________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

                  заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения (блока):______________________________

________________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорат или

                 заменяющего его документа уполномоченного представителя

                               избирательного объединения)

     (Подпись и дата)