Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист

Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной группой избирателей

кандидатом на должность Губернатора Магаданской области гражданина

Российской Федерации___________________________________________________________,

родившегося____________________________________________________________________,

работающего____________________________________________________________________,

проживающего в_________________________________________________________________,

являющегося (не являющегося) членом_____________________________________________

________________________________________________________________________________

    указать принадлежность либо непринадлежность к партиям или общественным

                  объединениям (при членстве в нескольких партиях,

                       общественных объединениях-указать все)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (инициалы )	Дата рождения	Адрес места жительства в том чис. наименован. муницип.обр.	Серия и номер паспорта или удостов. личн. его эаменяющ.	Дата подписания	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяющий:__________________________________________________

________________________________________________________________________________

       (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

                  заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы избирателей:_________________________________

________________________________________________________________________________

    (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

           заменяющего его документа уполномоченного представителя

                         инициативной группы избирателей)

     (Подпись и дата)