Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

Подписной лист

Выборы губернатора Магаданской области

    "__" _______ ____ года

    Номер регистрационного свидетельства: _______________________________

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение политической

    партией, избирательным блоком _______________________________________

    кандидатом на должность губернатора Магаданской области гражданина

    Российской Федерации _______________________________________________,

    родившегося ____________________________________________, работающего

    ________________________, проживающего _____________________________.

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес в места жительства	Серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

    Подписной лист удостоверяю: _________________________________________

    _____________________________________________________________________

      (фамилия,  имя и отчество, адрес места жительства,  серия  и  номер

(номер),  дата  выдачи  паспорта  или  документа,   заменяющего   паспорт

гражданина (с указанием наименования  или  кода  выдавшего  его  органа),

лица,  собиравшего  подписи,  его  собственноручная  подпись  и  дата  ее

внесения)

    Уполномоченный представитель политической партии,

    избирательного блока: _______________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, собственноручная

                       подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 11 статьи 35 настоящего Закона.