Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

Подписной лист

Выборы губернатора Магаданской области

"__" _______ ____ года

    Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидата   на

должность губернатора Магаданской области гражданина Российской Федерации

_____________, родившегося

   _____________________________,   работающего   ______________________,

проживающего ______________________________.

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес в места жительства	Серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

    Подписной лист удостоверяю: _________________________________________

    _____________________________________________________________________

    (фамилия,  имя  и  отчество, адрес места жительства,  серия  и  номер

(номер),  дата  выдачи  паспорта  или  документа,   заменяющего   паспорт

гражданина (с указанием наименования  или  кода  выдавшего  его  органа),

лица,  собиравшего  подписи,  его  собственноручная  подпись  и  дата  ее

внесения)

    Кандидат (доверенное лицо кандидата): _______________________________

    _____________________________________________________________________

           (фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись

                           и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 8 статьи 34 настоящего Закона.