Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Магаданской области

"О Референдуме Магаданской области"

от 7 июля 2003 г. N 371-ОЗ

Подписной лист

(наименование районного муниципального образования Магаданской области, где проводится сбор подписей участников Референдума)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения Референдума с вопросом (вопросами)

"_______________________________________________________________ __________________________" и зарегистрированную

(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N______, выданное "_____"__________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер )	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю:________________________________________

____________________________________________________________________ _____ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

____________________________________________________________________ _____ номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи) _________________________________________ (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

____________________________________________________________________ _____ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

____________________________________________________________________ _____

номер паспорта или документа, его заменяющего, уполномоченного

____________________________________________________________________ _____ представителя инициативной группы по проведению Референдума)

___________________________________ (подпись и дата ее внесения)