Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Магаданской области "О

муниципальных выборах в

Магаданской области"

от 7 июля 2003 г. N 372-ОЗ

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в (на)

________________________________________________________________________

     (наименование   выборной   должности    и    органа,    наименование

муниципального образования)

от      избирательного      объединения            (избирательного блока)

________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения (избирательного блока))

по  ________________________________________избирательному   округу N___

 (вид округа: единый, одномандатный, многомандатный)

гражданина Российской Федерации__________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  место  работы  или  службы   (род   занятий),

должность, адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

являющегося (не являющегося) членом _____________________________________

______________________________________ __________________________________

(сведения  о  принадлежности  либо   непринадлежности   к     партиям или

общественным объединениям (кандидат вправе указать свою принадлежность не

более чем к  одному  общественному  объединению,   зарегистрированному не

позднее чем за год до дня голосования)

_________________________________________________________________________

                          (сведения о судимости)

(сведения о наличии у кандидата гражданства  иностранного   государства с

указанием его наименования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Дата проставления подписи	Подпись
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

 _________________________________________________________________________

 дата рождения, серия и номер  паспорта  или  заменяющего  его  документа

лица, собирающего подписи)

                                                    _____________________

                                         (подпись и дата ее проставления)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения  (избирательного

блока)____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество,  адрес  места  жительства,  дата  рождения,

__________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

                                           ______________________________

                                         (подпись и дата ее проставления)