Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону Магаданской области

"О выборах депутатов

Магаданской областной Думы"

от 17 февраля 2005 г. N 558-ОЗ

Подписной лист
Выборы депутатов Магаданской областной Думы

"___" _________________________ года

(список областной кандидатов заверен Избирательной комиссией

Магаданской области "______" ____________ года)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение областного списка кандидатов в депутаты Магаданской областной Думы от избирательного объединения (избирательного блока) "________________________", во главе которого находятся:

1. _______________________________, "____" _________19___ года рождения,

(фамилия, имя, отчество)

работает ______________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность, а в случае отсутствия

основного места работы или службы - род занятий)

проживает_____________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт)

2. ____________________________, "____" __________ 19___ года рождения,

(фамилия, имя, отчество)

работает _____________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность, а в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживает_____________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт)

3. _________________________, "____" _________ 19___ года рождения,

(фамилия, имя, отчество)

работает _____________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность, а в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживает ___________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество,	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока:

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа.

В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.

В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 39 настоящего Закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.