Приложение к Порядку. Заявление в государственное учреждение социальной поддержки и социального обслуживания населения

Приложение

к Порядку предоставления и

финансирования ежемесячной

денежной выплаты

труженикам тыла,

проживающим на территории

Магаданской области

                      В  государственное учреждение  социальной

                      поддержки   и  социального   обслуживания

                      населения

                      от______________________________________

Заявление             ________

зарегистрировано              (фамилия, имя, отчество)

в                     паспорт_________________________________

государственном       _________

учреждении

социальной            (серия)

поддержки      и      (номер)

социального           Выдан___________________________________

обслуживания          ________

                              (дата выдачи, кем выдан)

от______________

N_____

                      Дата                            рождения

                      ___________________________________

                                    (число, месяц, год)

                      Зарегистрирован(а) по  месту  проживания

                      (пребывания)

                      по

                      адресу:_________________________________

                      __________

                                Заявление

              Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в соответствии

с  Законом Магаданской области от 06.12.2004 N 502-ОЗ "О мерах социальной

поддержки   тружеников   тыла,  проживающих  на  территории   Магаданской

области".

                                                         О  себе  сообщаю

следующее:

           1) Являюсь получателем пенсии на основании Федерального закона

"О            трудовых           пенсиях           в           Российской

Федерации"_______________________________________________________

(указать вид пенсии и  N пенсионного удостоверения)

                                   2)                        Одновременно

являюсь_________________________________________________________

(наименование категории)

_________________________________________________________________________

________________

                                                          ( если имеется,

указать  N  удостоверения)

                            Выплачивать   ежемесячную  денежную   выплату

прошу

_________________________________________________________________________

________________

                                            (указать  N счета   сбербанка

или  отделение почтовой связи)

                                Расписка   

         Мне  известно,  что при возникновении права на  меры  социальной

поддержки  по  любому   из  законов Магаданской области,  предоставляется

право выбора по одному из них.

     О  перемене места жительства в пределах Магаданской области  либо  о

выезде   за   пределы   Магаданской  области,    а  также   помещении   в

государственное  стационарное  учреждение  социального  обслуживания   на

полное государственное обеспечение  обязуюсь  своевременно сообщить.

Дата____________________

____________________________          ____________________

                          (число,               месяц,               год)

(подпись)                               (фамилия, инициалы)

Подлинность указанных сведений заверяю:

_______________________________

______________________________________

                                                                (подпись)

(фамилия, инициалы)