Постановление Администрации Магаданской области от 24 февраля 2005 г. N 36-па "О правилах обязательного медицинского страхования граждан в Магаданской области"

Постановление Администрации Магаданской области
от 24 февраля 2005 г. N 36-па
"О правилах обязательного медицинского
страхования граждан в Магаданской области"

В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.2004 N 74 (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации от 06.12.2004 N 6167) администрация области постановляет:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан в Магаданской области.

2. Предложить всем субъектам обязательного медицинского страхования Магаданской области руководствоваться в работе настоящими Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Магаданской области.

3. Настоящее постановление подлежит официальному опубликованию.

Губернатор

Н.Н. Дудов

Правила
обязательного медицинского страхования граждан
в Магаданской области
(утв. постановлением Администрации Магаданской области от 24 февраля 2005 г. N 36-па)

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Магаданской области разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации от 04.07.1991 N 27 ст. 920), в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации от 19.07.1999 N 29 ст. 3686), Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации от 19.07.1999 N 29 ст. 3699), Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями (Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации от 14.10.1993 N 2 ст. 56; Российская газета от 04.01.1998 N 1; Собрание законодательства Российской Федерации от 22.11.1999 N 47 ст. 5622; Собрание законодательства Российской Федерации от 25.03.2002 N 12 ст. 1093; Собрание законодательства Российской Федерации от 06.05.2002 N 18 ст. 1721; Собрание законодательства Российской Федерации от 15.12.2003 N 18 ст. 4855; Собрание законодательства Российской Федерации от 26.07.2004 N 30 ст. 3085), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Настоящие Правила регулируют отношения между субъектами обязательного медицинского страхования, а также территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

1.3. Застрахованным гражданам гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Магаданской области бесплатной медицинской помощи.

Отдельные категории граждан имеют право в соответствии со ст. 6 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную медицинскую помощь по Программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее - отдельные категории граждан), предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - Перечень ЛС), утверждаемого Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования Магаданской области является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой постановлением администрации области в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 26.11.2004 N 690 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год".

Территориальная программа обязательного медицинского страхования содержит:

- перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС);

- перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС;

- условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.4. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.5. Средства ОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов всех уровней, используются строго по назначению, изъятию не подлежат.

1.6. Реализацию государственной политики в области ОМС на территории Магаданской области обеспечивают Федеральный и территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями

2.1. Магаданский Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, Положением о территориальном фонде ОМС, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (в редакции от 24 марта 2001 года), действующим законодательством Магаданской области по вопросам, отнесенным к его компетенции.

2.2. При ОМС страхователем для неработающих граждан области (дети, учащиеся и студенты дневных форм обучения, пенсионеры, зарегистрированные в установленном порядке безработные и другие категории неработающих граждан) является администрация Магаданской области.

Порядок платежей на ОМС неработающих граждан на территории Магаданской области определяется постановлением администрации Магаданской области.

2.3. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по ОМС.

2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации

3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, утвержденным постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (в редакции от 05 января 2000 года), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и осуществляющие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при ОМС осуществляются на основании договора.

Форма Типовых договоров ОМС работающих и неработающих граждан Магаданской области утверждена постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (приложение N 1, 2 к настоящим Правилам).

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Магаданского Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией (приложение N 3 к настоящим Правилам).

Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на ОМС, являющимся приложением N 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС граждан, утвержденному Федеральным Фондом ОМС от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/358601-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированного Минюстом России 20.06.2001 N 2756.

ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации, с целью обеспечения дальнейшего взаимодействия между субъектами ОМС.

ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:

- заключенных договоров ОМС неработающих граждан и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС в полном объеме;

- заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденным приказом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 N 296, с внесенными изменениями и дополнениями (далее - Перечень ЛС).

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств, для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.

При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС на территории Магаданской области, отвечают перед ТФОМС за соблюдение Правил ОМС граждан в Магаданской области и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, своевременно предоставляют всю необходимую информацию по использованию средств ОМС по запросам ТФОМС.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по ОМС разрабатываются в установленном порядке и предоставляются в ТФОМС в установленные сроки.

4.5. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти области и прокуратуру Магаданской области о неисполнении действующего законодательства Российской Федерации.

В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечение этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств до разрешения вопроса ТФОМС о погашении задолженности плательщиком.

Если страхователь (плательщик) страховых взносов на ОМС неработающих граждан более двух месяцев не производит перечисление страховых взносов в ТФОМС, последний вправе уведомить страховую медицинскую организацию и страхователя не менее чем за 10 дней о приостановке финансирования по договору и возобновить финансирование лечебно-профилактического учреждения только после погашения задолженности по уплате взносов.

За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организации средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

4.6. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, утвержденным постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", (в редакции от 05 января 2000 года), используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС, по нормативам, установленным ТФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС, страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств, в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг, запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

4.7. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов, требует необходимую отчетность о его соблюдении.

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС.

4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг; запасного; оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных и иных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоко ценные ликвидные государственные бумаги.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС в Магаданской области согласно действующему законодательству Российской Федерации. О результатах сообщается ТФОМС для принятия соответствующих мер или решений.

4.12. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями.

4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств ОМС страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора (приложение N 3 к настоящим Правилам), по которому страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем ЛС.

4.14.1. ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

4.14.2. Полученные от ТФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией, последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

5. Взаимоотношения медицинских учреждений
и страховых медицинских организаций

5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией и (или ТФОМС) определяются на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение N 4 к настоящим Правилам).

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащихся в федеральном регистре.

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории Магаданской области.

5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным и предоставляет ТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.

5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования, права и обязанности застрахованных

6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (в редакции от 11 сентября 1998 года), страховой медицинский полис ОМС является документом, удостоверяющим заключение договора по ОМС граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан.

Форма страхового полиса ОМС и Инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного гражданина.

ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи страховой медицинской организацией застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов ОМС, а также осуществляет контроль за достоверностью представленных данных о количестве застрахованных.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане предоставляют страховой медицинский полис ОМС.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом ОМС.

6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской федерации от 23.10.1992 N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.

6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора ОМС неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", (в редакции от 05.01.2000 года), в случае утраты страхового медицинского полиса ОМС по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.