Приложение N 3. Справка о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 3

к Порядку предоставления гражданам

справки о среднедушевом доходе семьи

(одиноко проживающего гражданина)

Справка
о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина)

Выдана ______________________________________________________

               (Ф.И.О. гражданина)

__________________________________________________________________

паспорт серии ________ N ________________ выдан ____________________

_______________________________________, проживающего(ей) по адресу:

_________________________________________________________________________

_____________, о том что среднедушевой доход (семьи) ___________

__________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. гражданина)

составляет __________________________________________________ рублей.

Справка выдана на основании представленных документов.

Подпись руководителя государственного

учреждения

социальной поддержки населения          __________________________

                                                 М.П.

                                        Дата _____________________