Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1. Заявление
Приложение N 1
к Порядку предоставления гражданам справки
о среднедушевом доходе семьи
(одиноко проживающего гражданина)
Руководителю государственного учреждения
социальной поддержки населения
________________________________
(город, район)
от ______________________________
_______________________________
__________________ года рождения
проживающего (ей) по адресу:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
паспорт серия_____ N ___________
выдан _________________________
_______________________________
Заявление
Прошу выдать мне ____________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
__________________________________________________________________
справку о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина)
(нужное подчеркнуть)
1) Состав семьи:
Супруга (супруг) __________________________________________ рождения
(Ф.И.О.)
проживает по адресу________________________________________________
__________________________________________________________________,
дети: _____________________________________________________________
_________________________________________________________ рождения,
_________________________________________________________________
__________________________________________________________рождения,
проживают по адресу ______________________________________________
_________________________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают _____________________________________
_________________________________________________________ рождения,
(Ф.И.О.)
_________________________________________________________________
______________________________________________________ ___рождения
(Ф.И.О.)
2) Доходы семьи (одиноко проживающего гражданина) за три предыдущих
месяца: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________.
Настоящее заявление подано с приложением следующих документов:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Полноту указанных в настоящем заявлении документов удостоверяю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. работника, принявшего заявление)
Дата ________________________
Подпись ____________________________/________________________