Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку обращения, назначения

и выплаты государственной социальной

помощи малоимущим семьям и

малоимущим одиноко проживающим

гражданам в Магаданской области

                            В государственное учреждение социальной поддержки

                            и социального обслуживания

                            ________________________________________________

                                       (наименование города, района)

                            от _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            зарегистрированного по адресу_____________________

                            ________________________________________________

                            (наименование населенного пункта, улица, N дома,

                               квартиры, N РЭУ, N телефона (раб., дом.)

                            фактически проживающего по адресу_______________

                            _______________________________________________

                            (наименование населенного пункта, улица, N дома,

                               квартиры, N РЭУ, N телефона (дом.)

                            Паспорт серия ___________ N _______________ выдан

                            ________________________________________________

                            (дата и наименование органа, выдавшего паспорт)

                            Расчетный счет__________________________________

Заявление

Прошу назначить мне (моей семье) единовременную государственную социальную помощь, государственную социальную помощь на три месяца (не нужное зачеркнуть).

Моя семья состоит из ______ человек.

Обязуюсь сообщить в течение 10 дней об изменениях в составе семьи, доходах, принадлежащем имуществе на праве собственности.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений или о несвоевременном извещении о возникших изменениях.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"___" _______ 200___ г. __________________ _____________________

                       (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

Документы приняты "______" ____________ 200___г.

________________________________             ____________________________

(подпись специалиста, принявшего документы)       (фамилия, инициалы)