Приложение к Порядку. Заявление

Приложение

к Порядку предоставления и

финансирования ежемесячной

денежной выплаты

реабилитированным лицам и

лицам, признанным

пострадавшими от

политических репрессий,

проживающим на территории

Магаданской области

                             В  государственное   учреждение   социальной

 Заявление                   поддержки   и    социального    обслуживания

 зарегистрировано в          населения

 государственном

учреждении                  от__________________________________________

 социальной                            (фамилия, имя, отчество)

 поддержки        и          паспорт ____________________________________

 социального                            (серия)         (номер)

 обслуживания                Выдан ______________________________________

 населения                             (дата выдачи, кем выдан)

 от___________N___           Дата рождения ______________________________

                                               (число, месяц, год)

                             Зарегистрирован(а)   по   месту   жительства

                             (пребывания) по адресу: ____________________

Заявление

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в соответствии с Законом Магаданской области от 28.12.2004 N 519-ОЗ "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, проживающих на территории Магаданской области".

О себе сообщаю следующее:

1) Являюсь получателем пенсии на основании Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации _________________________________

                       (указать вид пенсии и N пенсионного удостоверения)

2) Одновременно являюсь ____________________________________________

                                      (наименование категории)

_________________________________________________________________________

                   (если имеется, указать  N удостоверения)

Выплачивать ежемесячную денежную выплату прошу

_________________________________________________________________________

          (указать N счета сбербанка или отделение почтовой связи)

Расписка

Мне известно, что при возникновении права на меры социальной поддержки по любому из законов Магаданской области предоставляется право выбора по одному из них.

О перемене места жительства в пределах Магаданской области либо о выезде за пределы Магаданской области, а также помещении в государственное стационарное учреждение социального обслуживания на полное государственное обеспечение обязуюсь своевременно сообщить.

Дата ____________________      _______________      ____________________

     (число, месяц, год)          (подпись)           фамилия, инициалы)

Подлинность указанных сведений заверяю:

________________     ______________________

    (подпись)          (фамилия, инициалы)