Приложение N 11. Акт обследования торгового объекта на соответствие лицензионным требованиям и условиям

Приложение N 11

Акт
обследования торгового объекта на соответствие лицензионным
требованиям и условиям
(утв. постановлением Администрации Магаданской области
от 22 декабря 2005 г. N 240-па)

N____________                                   "__" _________ ____ г.

______________________________________________________________________

        (наименование организации, индивидуального предпринимателя)

Руководитель организации______________________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

Адрес организации _____________________________________________________________

                              (местонахождение организации, ИНН)

Адрес местонахождения торгового объекта _______________________________________

______________________________________________________________________

________

Настоящий                        акт                        составлен:

____________________________________________________________________________

Обследование проведено в соответствии с Положением о порядке лицензирования

розничной продажи алкогольной продукции на территории Магаданской области,

утвержденным постановлением администрации области от _________ N _____.

Обследование проведено  "____" ______________200____ г.  в присутствии

______________________________________________________________________

______________

             (Ф.И.О., должности ответственных лиц организации)

     Результаты обследования:

     1.  Общая площадь торгового объекта составляет ___________________________

     2.  Наличие  свидетельства о госрегистрации права  на  недвижимое

имущество,         договора         аренды         помещения         и

др.______________________________________________________________________

     3.                        Наличие                        охранной

сигнализации____________________________________________________

     4.      Наличие      сейфа     для     хранения      денег      и

документов______________________________________

     5.  Наличие вывески с наименованием торгового объекта, режимом работы

______________________________________________________________________

_______________

     6.                                                        Наличие

ККМ___________________________________________________________________

Заключение проверяющих: _____________________________________________________________

соответствует (не соответствует) осуществлению вида деятельности: розничная продажа алкогольной продукции.

Проверяющие:                               _________________

                                               (подпись)

Ответственные лица организации,

присутствующие при обследовании  ________________             _______________                    //

                                     (Ф.И.О.)                     (подпись)

С актом ознакомлен и один экземпляр получил

_____________________________________________________        ________________

(указывается Ф.И.О., должность лица, получившего акт)             (подпись)

От подписи акта отказался *

_________________________________________________________________________

(указывается Ф.И.О., должность должностного лица организации)

                              _____________________________________________

                              (подпись должностного лица управления)

Акт направлен:

1 экз. __________________

2 экз. __________________

* Заполняется в случае отказа должностных лиц организации-заявителя от подписи и получения акта