Приложение к Положению. Акт об отнесении жилого дома (жилого помещения) к категории непригодного для проживания на территории муниципального образования

Приложение

к Положению о муниципальной

межведомственной комиссии по

признанию жилых домов (жилых

помещений) непригодными для

проживания на территории

муниципального образования

Акт
об отнесении жилого дома (жилого помещения)
к категории непригодного для проживания
на территории муниципального образования
от "____"________20__г.

     Наименование населенного пункта____________________________________.

Комиссия, созданная в соответствии_______________________________________

               (решение органа исполнительной власти Магаданской области)

в составе:

руководителя комиссии____________________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

представителя администрации муниципального образования__________________,

                                                  (должность, Ф.И.О.)

представителя муниципальной межведомственной комиссии___________________,

                                                  (должность, Ф.И.О.)

представителя органа местного самоуправления ___________________________,

                                                  (должность, Ф.И.О.)

представителя  органов  архитектуры  и  градостроительства  администрации

муниципального образования______________________________________________,

                                        (должность, Ф.И.О.)

представителя жилищной инспекции________________________________________,

                                        (должность, Ф.И.О.)

представителя государственной санитарно-эпидемиологической службы________

_________________________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О.)

представителя государственной противопожарной службы____________________,

                                                     (должность, Ф.И.О.)

представителей других органов___________________________________________,

                                   (должность, организация, Ф.И.О.)

при участии приглашенных экспертов_______________________________________

                                   (должность, организация, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

и   приглашенного   собственника  жилищного  фонда  или   уполномоченного

собственника_____________________________________________________________

                         (должность, организация, Ф.И.О.)

произвела по заявлению___________________________________________________

______________________________обследование жилого дома (жилого помещения)

по адресу_______________________________________________________________,

с целью_________________________________________________________________.

Рассмотрев представленную документацию___________________________________

                                        (представленная документация

_________________________________________________________________________

            перечисляется или приводится в приложении к акту)

и   произведя   необходимые   уточнения  на   месте   по   состоянию   на

"___"___________20___г.,

комиссия установила следующее:

     1._________________________________________________________________

               (общие сведения о жилом доме (жилом помещении),

_________________________________________________________________________

          кадастровый номер, год постройки, серия, этажность,

_________________________________________________________________________

               инженерное оборудование жилого дома,

_________________________________________________________________________

               характеристика жилого помещения, этаж,

_________________________________________________________________________

          количество комнат (смежные, проходные, изолированные),

_________________________________________________________________________

          инженерное оборудование отдельного жилого помещения,

_________________________________________________________________________

               количество нанимателей, собственников и пр.)

     2._________________________________________________________________

               (техническое состояние жилого дома (жилого помещения),

_________________________________________________________________________

               причины и степень выявленных отклонений от нормы,

_________________________________________________________________________

                         объем и характер повреждений)

     3.__________________________________________________________________

     (меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности

_________________________________________________________________________

               или нормальных условий проживания жильцов)

     На  основании  вышеизложенного, межведомственная  комиссия  считает,

что жилой дом (жилое помещение) по адресу________________________________

_________________________________________________________________________

в населенном пункте______________________________________________________

согласно  пункту  5  Положения  о порядке признания  жилых  домов  (жилых

помещений) непригодными для проживания следует отнести к категории годных

(пригодных) для проживания_______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (категория непригодности, порядок и срок отселения и т.д.)

Председатель межведомственной комиссии:

________________________________________________       __________________

               (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

Члены межведомственной комиссии:

________________________________________________       __________________

               (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

________________________________________________       __________________

               (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

________________________________________________       __________________

               (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

________________________________________________       __________________

               (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

________________________________________________       __________________

               (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

________________________________________________       __________________

               (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

________________________________________________       __________________

               (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

Приглашенные эксперты:

________________________________________________       __________________

               (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

________________________________________________       __________________

               (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

Приглашенный собственник жилищного фонда или

уполномоченный собственника:

________________________________________________       __________________

               (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

     Особые отметки:____________________________________________________

                   (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)

_________________________________________________________________________