Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению о назначении, выплате

и перерасчете пенсии за выслугу лет

государственным служащим

Магаданской области

                _________________________________________________________

                 (наименование должности, инициалы и фамилия руководителя

                             государственного органа Магаданской области)

                         от _____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                         ________________________________________________

                                         (должность заявителя)

                         Домашний адрес:_________________________________

                          _______________________________________________

                          Телефон:_______________________________________

                          Паспорт: серия__________N________________ выдан

                           ______________________________________________

                                     (когда и каким органом выдан)

                                Заявление

     В  соответствии с Законом Магаданской области от 10 июля 2002 года N

268-ОЗ  "О пенсионном обеспечении за выслугу лет государственных служащих

Магаданской области" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет  с  учетом

установленной   мне  трудовой  пенсии  по  возрасту  (по   инвалидности),

назначенной  в соответствии с Федеральным законом "О трудовых  пенсиях  в

Российской  Федерации",  либо  досрочно,  оформленной  в  соответствии  с

Законом   Российской  Федерации  "О  занятости  населения  в   Российской

Федерации" (ненужное зачеркнуть).

     Пенсию  за  выслугу  лет  прошу  перечислять  на  мой  лицевой  счет

N__________________ в Северо-Восточном Банке СБ РФ филиал N 001.

     Трудовую пенсию получаю в _________________________________________

                    (наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)

     При  трудоустройстве на любую оплачиваемую работу,  изменении  места

жительства  либо  при  выезде на постоянное место жительства  за  пределы

Российской  Федерации  обязуюсь  в  5-дневный  срок  сообщить  Управлению

социальной   защиты   населения   администрации   Магаданской    области,

выплачивающему мне пенсию за выслугу лет за вычетом базовой  и  страховой

частей трудовой пенсии.

"_____"_______________ ________ г. ___________________________

                                       (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "_____"________________ ________г.

     М.П.

Место печати кадровой службы

государственного органа

Магаданской области              ________________________________________

                                (подпись,    фамилия   и.о.   и    должность

                                  уполномоченного лица кадровой службы)