Приложение N 7. Заявление о регистрации лицензии

Приложение N 7

Заявление
о регистрации лицензии

Заявитель ________________________________________________________

               (наименование и организационно-правовая форма

__________________________________________________________________

            юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство    о    государственной   регистрации   в   качестве

юридического лица:

серия _______ N ___________________ от ________ выдано ___________

__________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица _______________________________

__________________________________________________________________

                        (юридический адрес)

телефон ______________, факс _______,

Расчетный счет N _________________ в отделении ___________________

___________________________ банка, БИК ___________________________

Соглашение субъектов  от _________________N ______________________

Заявитель в лице _________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность руководителя)

просит   зарегистрировать  лицензию   на  осуществление  розничной

продажи алкогольной продукции серия _____________________________,

код ______________________, регистрационный N ___________________,

выдана ___________________________________________________________

          (указывается наименование органа, выдавшего лицензию,

__________________________________________________________________

                его адрес с почтовым индексом)

срок действия лицензии с _____________ до ______________________.

     С порядком лицензирования, а также с  лицензионными  требованиями  и

условиями,   установленными   законодательными   и   иными   нормативными

правовыми   актами   Российской   Федерации   и  администрации   области,

соблюдение  которых   обязательно   при   осуществлении  указанного  вида

деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

_____________   ___________   ____________________________________

 (должность)     (подпись)                 (Ф.И.О.)

                              ____________________________________

                                                       дата)

М.П.                          N __________________________________

                              от_________________________________